Fragebogen und Probenahmeprotokoll
zur Untersuchung auf Butylzinn-Verbindungen

Mit diesem Fragebogen nehmen Sie an unserem Forschungsprojekt zum Vorkommen von Butylzinn-Verbindungen in Privathaushalten teil. Gegen eine Kostenbeteiligung von DM 195,- und das Ausfüllen dieses Fragebogens - dessen Daten wir selbstverständlich vertraulich behandeln - führen wir für Sie eine Analyse auf Butylzinn-Verbindungen durch. Bitte drucken Sie den Fragebogen aus und füllen Sie ihn möglichst vollständig aus.

Vielen Dank für Ihre Mitwirkung!

A Beschreibung des Hauses

I.1. Wohnen Sie in einem

¡ Ein- oder Zweifamilienhaus

¡ Mehrfamilienhaus

¡ Hochhaus?

II.4. Handelt es sich um

¡ ein Fertighaus

¡ massive Bauweise (z. B. Stein oder Beton)

¡ ein Holzhaus?

III.5. Wann wurde das Haus gebaut?

¡ vor 1920 ¡ 1920 bis 1949

¡ 1950 bis 1959 ¡ 1960 bis 1975

¡ 1976 bis 1984 ¡ 1985 bis 1992

¡ nach 1992

IV.8. Fühlen Sie sich in Ihrer Wohnung durch

¡ Lärm ¡ Gerüche ¡ Dämpfe

¡ Sonstiges .......................... belästigt? ¡ nein

B Fragen zur Wohnung

V.1. Die Wohnung ist .......... qm groß.

VI.3. Seit wann wohnen Sie in der Wohnung?

Seit ............ Jahren.

VII.4. Wie wird Ihre Wohnung beheizt?

¡ Zentralheizung ¡ Nachtspeicherofen

¡ Fußbodenheizung ¡ Etagenheizung

¡ Einzelöfen (Öl, Holz, Kohle, Gas)

¡ Elektroradiator ¡ Sonstige...................

VIII.6.Verfügt die Wohnung über einen offenen Kamin und wird dieser verwendet?¡ ja ¡ nein

IX.12.Zieht es in Ihrer Wohnung, weil Fenster und/oder Türen undicht sind?¡ ja ¡ nein

X.13. Sind Ihre Fensterrahmen aus

¡ Holz ¡ Kunststoff ¡ Aluminium?

XI.16. Haben Sie in der Wohnung

¡ Gardinen und Vorhänge

¡ Rollos

¡ aus Bambus ¡ aus Holz

¡ aus Aluminium ¡ aus Kunststoff

¡ Sonstiges: .....................................

¡ nein

XII.18.Wurde oder haben Sie in Ihren Wohnräumen renoviert oder saniert? ¡ ja ¡ nein

Wenn ja: Wann? ...........................

Welche Maßnahmen wurden konkret durchgeführt und mit welchen Materialien?

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

C Beschreibung des untersuchten Raums bzw. der untersuchten Räume

XIII.1. In welchem Raum / welchen Räumen wurde die Probe genommen?

¡ Wohnzimmer ¡ Schlafzimmer ¡ Bad ¡ Eßzimmer ¡ Küche

¡ Arbeitszimmer ¡ Kinderzimmer ¡ Flur ¡ Sonstige: ..............................................................

XIV.1. Wann erfolgte die Grundreinigung (1. Saugen)? .........................................

XV.1. Wann haben Sie die Probenahme durchgeführt (2. Saugen)? .........................................

XVI.1. Wieviel Prozent der abgesaugten Fläche haben PVC-Bodenbeläge? Ca. ...............%

XVII.4. Welche Baustoffe oder Ausstattungen sind in den untersuchten / gesaugten Räumen vorhanden und wie alt sind diese?

Boden und/oder Unterboden Alter in Jahren

¡ Spanplatten ........

¡ Holzdielen ........

¡ Parkett ........

¡ Kork ........

¡ Teppichboden ........

¡ Wolle ........

¡ Baumwolle ........

¡ Synthetik ........

¡ Linoleum ........

¡ Laminat ........

¡ PVC ........

¡ Stein/Fliesen/Terracotta ........

¡ Teppiche, Läufer, Brücken ........

¡ Wolle ........

¡ Baumwolle ........

¡ Synthetik ........

Wand/Decke Alter in Jahren

¡ Putz, gestrichen ........

¡ Tapeten ........

¡ PVC (Vinyl)-Struktur ........

¡ Papier/Rauhfaser ........

¡ Textil, Gras, sonstiges ........

¡ Holzverkleidung ........

¡ Paneele (Spanplatten) ........

¡ Massivholz ........

¡ PVC (Vinyl)-Fliesen ........

XVIII.5. Wurden Holzschutzmittel verwendet? ¡ Innen wenn ja: Wann? ..........................

¡ Außen wenn ja: Wann? .......................... ¡ nein

XIX.6. Gibt/Gab es Schimmel in Ihrer Wohnung und wurde Antischimmelfarbe eingesetzt?
¡ ja und zwar im Jahr .............................................................. ¡ nein

D Persönliche Angaben

XX.1. Wie viele Personen wohnen ständig in Ihrem Haushalt?........

XXI.2. Wie viele davon sind Kinder unter 8 Jahren?........

XXII.3. Treten Einschränkungen des Wohlbefindens oder Krankheiten treten bei Ihnen und/oder Ihren Mitbewohner/innen auf?
¡ ja ¡ nein

Wenn ja, welche

¡ Reizung von Augen, Nase und Rachen

¡ Kopfschmerzen

¡ Abgeschlagenheit, rasches Ermüden

¡ Antriebsarmut

¡ Allergische Symptome wie Heuschnupfen

¡ Asthma oder asthma-ähnliche Beschwerden

¡ Schwächung der Abwehrkräfte, Häufung von Infekten

¡ Schwindelgefühle und Übelkeit

¡ Reizung, Rötung der Haut, Hautjucken, vermehrtes Auftreten von Akne

¡ Häufiges Nasenbluten

¡ Magen-Darm-Beschwerden

¡ Neurodermitis

¡ Schlafstörungen

¡ Störungen der Geschmacks- und Geruchs-wahrnehmung

¡ Sonstiges: ..........................................................

XXIII.4. Seit wann treten die Beschwerden auf? ...............................................

XXIV.5. Bessern sich die Beschwerden nach ein bis zwei Wochen Urlaub, und treten sie nach der Rückkehr aus dem Urlaub wieder auf? ¡ ja ¡ nein

Anmerkungen:

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